Trouble bipolaire

Définition
Le trouble bipolaire est une catégorie des troubles de l'humeur auparavant appelé maniaco-dépression.
En général le trouble bipolaire se révèle par deux phases : la phase maniaque et la phase dépressive. Lors de l'accès maniaque, la personne est hyperactive. Elle peut engager des dépenses inconsidérées, avoir des propos et des attitudes farfelus, et présenter d'autres troubles comportementaux ou plus simplement vivre de façon excessive. Lors de l'épisode dépressif, la personne, au contraire, présente des signes de très grande dépression appelée aussi mélancolie. Entre ces deux phases, la personne retrouve souvent un état normal. Le danger de cette maladie est le risque de suicide lors des phases mélancoliques ainsi que des difficultés d'adaptation sociale lors des phases maniaques.

Le trouble bipolaire est néanmoins en Europe souvent sous-diagnostiqué. En France, il faut en moyenne 10 à 12 ans et quatre à cinq médecins différents avant que le problème de santé ne soit nommé. De même, on estime que 40 % des dépressifs sont en réalité des bipolaires qui s'ignorent. La recherche de périodes d'exaltation est un bon moyen pour établir le diagnostic ; mais il n'est pas toujours évident pour le patient de comprendre que les périodes où il se sentait particulièrement bien ont la même origine que les périodes où il se sentait mal.
Devant la fréquence des troubles bipolaires et l’importance de l’enjeu pronostique, la recherche de signes de bipolarité devrait être systématique devant tout épisode dépressif. Elle devrait répondre à une codification afin de faciliter la démarche diagnostique :

• Prise en compte des antécédents familiaux qui ne se limitent pas simplement à rechercher des troubles de l’humeur chez les ascendants et collatéraux. L’existence ou non d’un alcoolisme, de troubles du comportement, d’une originalité, de suicides ou de tentatives de suicides, de troubles anxieux, de troubles des conduites alimentaires, de troubles obsessionnels doivent être recherchés.
  
• Parmi les antécédents personnels, les manifestations pouvant témoigner d’un trouble de l’humeur pourront orienter le diagnostic vers un trouble bipolaire : période d’euphorie et d’excitation, de dépenses excessives, comportements originaux, problèmes avec la justice, alcoolisme, conduite à risque ou excessive, crises de violence ou d’agressivité, la notion d’une cassure par rapport à l’état antérieur, d’un changement, d’une modification du caractère, la notion d’un virage de l’humeur lors d’une prescription préalable d’antidépresseurs...
  
• Un âge de début des symptomes précoce, au moment de l’adolescence ou au début de l’âge adulte, est aussi un indice à prendre en compte, le trouble unipolaire (dépression) ayant un début plus tardif.
  
• Un tempérament de base de type hyperthymique caractérisé par une hyperactivité, une hypersyntonie, des projets multiples, une sociabilité excessive peuvent orienter le diagnostic. D’autres traits de personnalité sont fréquemment retrouvés chez les patients bipolaires : hypersensibilité, dépendance affective, recherche de sensations fortes... Certaines études ont de même souligné une corrélation entre trouble bipolaire et créativité, bien que cette relation reste incertaine et peu expliquée.
  
• La symptomatologie dépressive évoquant une bipolarité peut présenter une ou plusieurs particularités : symptômes psychotiques (syndrôme de Cotard), altération du rythme circadien avec inhibition psychomotrice majeure le matin et atténuation en fin de journée, symptômes de dépression atypique : hypersomnie, hyperphagie, inhibition psychomotrice pouvant aller jusqu’à un blocage de la pensée, labilité de l’humeur.
  

D’autres symptômes n’ont pas de spécificité propre mais sont fréquemment observés : irritabilité, agressivité, réaction de colère, sensitivité excessive, émoussement affectif pouvant aller jusqu’à une incapacité à pleurer et ou à exprimer des affects négatifs.

Évolution du trouble bipolaire
En règle générale :

• la cyclicité tend à s’aggraver avec le temps avec l'apparition de cycles courts. La cyclicité rapide est associée avec un âge de début précoce, un trouble anxieux concomitant, l'abus de substances, des antécédents de tentatives de suicide, l’utilisation d'antidépresseurs et un antécédent familial de cycleur rapide. On parle de trouble bipolaire à cycles rapides quand il y a plus de 4 épisodes maniaques et/ou dépressifs durant au moins deux semaines par an. Les cycles rapides sont particulièrement associés avec le trouble panique et les antécédents familiaux de trouble panique.
  
• la nature des épisodes se modifie avec un mélange de symptômes maniaques et dépressifs : on parle alors d’épisodes mixtes;
  
• l’humeur moyenne tend à devenir de plus en plus dépressive et le patient présentera de moins en moins d’épisodes maniaques;
  
• on note avec l’évolution une diminution des capacités cognitives.
  

Cette évolution peut être atténuée par un traitement adapté instauré le plus précocement possible.

Comorbidité
Le diagnostic et le traitement précoces du trouble bipolaire permettent d'éviter les troubles qui lui sont souvent associés, on parle alors de troubles comorbides ou de comorbidité.
Elle est importante et doit être prise en compte au même titre que le trouble bipolaire. Elle concerne essentiellement :

• le syndrome d’abus d’alcool, également fréquent, retrouvé surtout dans les phases dépressives. Une étude récente estime ce risque à 30% pour les femmes et 50% pour les hommes souffrant de trouble bipolaire. Comme le syndrome d’abus/dépendance à l’alcool est beaucoup plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, le fait d’être bipolaire, multiplie par 7,5 le risque pour une femme d’avoir un diagnostic d’abus/dépendance à l’alcool pour seulement un facteur multiplicatif de 2,75 pour les hommes. Il est utile de rappeler que devant tout alcoolisme, il faut chercher un trouble bipolaire et ce, surtout chez les femmes.
  
• les troubles anxieux et en particulier le trouble panique (20% dans l’étude ECA) : la prévalence sur la vie entière des troubles anxieux est d’environ un patient bipolaire sur deux. Ils sont en particulier associés avec un jeune âge de début, une plus forte tendance à faire des tentatives de suicide.
  

De fréquents autres troubles surviennent en même temps que le trouble bipolaire (comorbidité) : agoraphobie, claustrophobie, symptômes maniaques en même temps que des symptômes dépressifs états mixtes, angoisses et anxiété, consommation excessive d'alcool et de cannabis.

Mortalité
On estime que 20 % des personnes décèdent par suicide.Il semble qu'une personne bipolaire non traitée ait en moyenne une espèrance de vie inférieure de 20 ans à l'espérance de vie présente dans la population en général.

Étiologie
La dimension génétique du trouble est clairement établie. L'empreinte génétique de la bipolarité offrirait une fragilité particulière du sujet au stress, lequel est amené en réaction à développer ou non le trouble. Il y a ainsi souvent un ou des facteurs environnants déclenchant le trouble ; puis, peu à peu, les cycles tendent à devenir autonomes.
Le principal facteur de risque est ainsi le risque génétique avec un risque relatif de développer un trouble bipolaire de l’humeur multiplié par 14 chez les sujets ayant un parent du premier degré atteint d’un trouble bipolaire. Les études génétiques de liaison permettent d’identifier les régions chromosomiques porteuses des gènes probablement impliqués dans cette maladie, en particulier les régions 13q31 et 22q12.
Les deux autres facteurs de risque clairement identifiés sont les changements de responsabilité parentale (orphelins, placements, ruptures familiales) et la notion d’abus sexuel dans l’enfance. Les études longitudinales montrent qu’avant le déclenchement de la maladie, il existe des déficits cognitifs localisés, touchant notamment la fonction visuospatiale. Ces déficits cognitifs renvoient probablement à des anomalies neurodéveloppementales en rapport avec les facteurs de risques génétiques. Les études de neuroimagerie fonctionnelle montrent des dysfonctions lors de l’exécution de taches cognitives touchant notamment le circuit fronto-striatal.
Il existe ainsi certainement un dysfonctionnement neuronal ainsi qu’une perte de neurones dans l’hippocampe des patients souffrant de troubles bipolaires. Ainsi, une étude en spectroscopie protonique par IRM a montré que la concentration en N-acétyl aspartate, un acide aminé présent normalement dans l’hippocampe, est diminué chez les patients souffrant de troubles bipolaires et s’aggrave avec l’ancienneté du trouble. D’autres anomalies sont retrouvées, en particulier au niveau de la partie antérieure du gyrus cingulaire où il existe un dysfonctionnement dans la régulation des neurones glutamaergiques. Il existe par ailleurs des anomalies morphologiques, notamment du cervelet, retrouvées chez les patients bipolaires ayant fait plusieurs épisodes de trouble de l’humeur. Ainsi, l’étude de Mills et col. (Mills, 2005), compare, le volume du cervelet chez des patients bipolaires après un épisode et après plusieurs épisodes de la maladie en IRM et montre que celui-ci est plus petit chez les patients ayant fait plusieurs épisodes. De même, un élargissement ventriculaire est retrouvé chez les patients ayant fait plusieurs épisodes maniaques.

Traitement
Les thérapies dites de soutien, psychoéducative, interpersonnelles, voire TCC aident. Il n'y a généralement pas de guérison et le traitement est le plus souvent à vie.
La psychanalyse n'est pas indiquée au cours d'un épisode dépressif ou maniaque, mais peut être intéressante chez certains sujets entre les épisodes.
L'accompagnement est aussi très important, les proches sont souvent désemparés devant une personne bipolaire. Mais leur présence est un facteur de la réussite de l'amélioration de l'état physique et psychologique du malade.
Les mesures psychoéducatives font partie avec les thérapies cognitivo-comportementales, des traitements psychologiques les mieux documentés et pour lesquels il existe un niveau de preuve d’efficacité élevé. Les bénéfices de cette approche complémentaire sont multiples : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, amélioration de la qualité de l’observance, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants, respect des règles d’hygiène de vie… Sont objectivés également une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de la qualité de vie.
Le refus du traitement ou son observance irrégulière est aussi une dérive très fréquente, encouragée par la nostalgie des phases de (hypo)manie.
Les personnes ayant subi plusieurs cycles de la maladie restent hypersensibles et voient leur seuil de déclenchement du trouble abaissé (théorie du kindling). Une stricte hygiène de vie est recommandée.